学生

姓名

性别

出生

年月

民族

专业

□涉农   □非涉农

年级

班级

入学

时间

家庭成员情况

姓  名

年龄

与本人

关系

工作或学习单位

家庭经济状况

户籍性质

□ 农 村    □ 县 镇

□ 县 城    □ 城 市

主要

收入来源

家庭住址

邮    编

联系电话

家庭人口总数

家庭

年收入

人均  年收入

申请助学金的主要理由

       申请人签名：    　  家长签名：　　　　　年　　月　　日

班级审核意见

班  主  任：　　　    签字               年　　月　　日

学校审核意见

及公示结果

负  责  人：　　　    公章               年　　月　　日

同级资助部门公示结果

        负  责  人：　　　     公章               年　　月　　日